Ⅳ.우울증의 상담 및 심리치료 1.초기 면접 우울증 환자와의 면접에서는 치료자가 적극적이어야 한다. 심한 환자는 혼자서 상담실을 찾지 못하고 대개 부모, 친척, 친구와 함께 온다. 치료자가 말을 걸기 전까지는 대화에 참여하지 않는다. 치료자가 먼저 자기를 소개하고 상담실로 안내해야 한다. 다소 덜 심한 우울증 환자는 혼자서 상담실을 찾아오기는 하지만 자세, 표정, 목소리들에서 문제가 드러난다. 우울증은 대답이 느리고 간결하고 사고과정이 압축된 것을 나타낸다. 또 상담을 해도 소용이 없고 아무도 자기를 도와주지 못한다고 대답한다. 전체 면접은 천천히 진행되어야 하고 환자의 반응을 충분한 시간동안 기다려 주어야 한다. 가벼운 우울증 환자는 자발적으로 이야기를 하거나 치료자의 초기 질문에 반응할 수도 있다. 슬픔, 침울함, 분노 감정이 첫 면접에서도 나타난다. 환자는 의존적이고 보호받기를 원한다. 위축이 심한 환자는 치료자와 정서적인 관계를 맺지 못한다. 치료자가 침묵하면 우울증 환자는 무관심, 불만, 또는 좌절로 경험한다. 먼저 우울증상을 탐색함에 있어서, 면접자는 환자를 리드하면서 적극적인 질문을 할 필요가 있다. 환자가 면접에 참여하면 계속적으로 지지와 인정을 해준다. 우울증 환자는 대부분 신체적 증상에 몰두해 있으므로 치료자는 이들 증상에 대해서 질문하고 그 증상들이 미치는 영향에 대해 설명을 한다. 우울증상을 확인하고 그 정도를 평가하며 우울증의 촉발사건에서부터 그 기초가 되는 병전 성격까지의 임상적 자료를 구한다. 반드시 자살에 대한 논의를 할 필요도 있다. 2.치료의 원리 (1)지지치료 환자가 심한 우울증이거나 면접자와의 대화나 일상생활에 참여가 불가능할 정도로 의기소침할 경우에는 지지치료와 약물치료, 전기충격 등의 방법을 사용한다. 그러나 그 첫째 목표는 환자의 통증과 고통을 완화시키는 것이다. 우울증 환자는 절망감을 느끼므로 치료에 대한 동기가 거의 없다. 따라서 처음에는 치료가 가능하다는 희망과 동기를 부여할 필요가 있다. 치료자는 부정, 투사, 억압, 반동 형성등 환자가 자신의 고통스러운 감정을 효과적으로 방어하도록 향상시키고, 전이를 충족시키며 그의 상실된 사랑의 대상의 대리자가 되어준다. 두 번째는 환자를 자기상해로부터 보호하는 것이다. 우울증 환자의 자해 행위에는 자살을 포함해서 미묘한 형태의 자기 파괴적 행동들이 있다. 환자의 자기주장의 억제와 감정들을 탐색하고 밝혀서 환자가 최상의 유익함을 얻는데 실패한 원인들은 찾아내고, 희망을 자극한다. 세 번째는 죄책감을 해결하는 것이다. 환자의 우울증의 속죄적 측면, 즉 우울증으로 고통받는다는 것은 그 이면에 용서가 존재한다는 무의식적인 소망과 연결시킨다. 충분히 고통을 받았으니까 더 나은 생활을 할 가치가 있음을 확인 시켜줌으로서 환자의 죄책감을 어느 정도 덜어 주도록 한다. 오히려 주위에서 환자의 우울증을 더 염려하고 돕고 싶어하며 호전되기를 바라고 있음을 깨우쳐 준다. (2)정신 역동적 치료 : 정신 역동적 접근에서는 환자에게는 적극적인 참여가 치료자에게는 소극적인 참여가 요청된다. 증상 완화를 목적으로 하는 지지치료와는 달리 이것은 환자의 인생에 영향을 미치고 장래 우울증의 가능성을 감소시키며, 우울한 성격적 병리를 제거하도록 노력한한다. 명료화와 해석을 사용해서 증상의 기초가 되는 무의식적 정신 역동적 요소를 밝히고 환자가 회피하려는 사고와 감정을 드러내기 위해서 방어를 해석한다. 그러나 환자의 분노를 직접적으로 해석할 때는 지지해 주는 것이 아니라 더 방해가 될 때가 있다. 즉 환자가 중요한 인물에 대해 분노를 지향하도록 고무하는 것은 효과적일 수도 있지만 대개는 비참한 결과를 초래하는데, 그것은 환자 자신의 통제력이 약하고 분노를 표현하는데 두려움을 느끼기 때문에 위험하고 때로는 악화되기도 한다. 3.전이 전이는 한 인간이 과거에 경험했던 감정, 반응, 갈등, 태도, 욕망, 기대 등을 현재 상황에서 반복하려는 경향을 말한다. 또는 과거에 희구했던 어떤 충족이나 만족을 현재 상황에서 이룩하려고 하거나, 또는 과거 생활에서 좌절됐던 것을 현재 상황에서 충족하려고 하거나, 또는 과거 생활에서 두려웠거나 불안을 야기했던 갈등이나 대인관계를 현재상황에서 늦게나마 성취하려고 강박적으로 반복하는 것이다. 전이란 전치(displacement)의 하나의 형태이고 표현이다. 전치를 하는 사람은 현재관계로 보면 비현실적인 감정이나 행동인 데도 그것을 마치 타당하고 현실적인 행동이나 감정인 것처럼 체험하게 된다. 따라서 현재관계의 현실을 지각한다고 해도, 자신의 내적 전이요구의 압력에 반응하기 때문에, 그 지각이 상당히 왜곡되는 경우도 있다. 가장 넓은 뜻으로 말한다면, 전이반응이란 옛날의 자기 주변의 중요 인물(Key figure)과 관계했었을 당시로서는 현실적이고 적절했던 심리적 반응이었지만, 지금 현재상황에서 반복하는 경우에는 현실적 관계가 아니라 자신의 내적 동기에 의해서 과거에 대해 일어나는 심리적 반응을 말하는 것이다. 치료자가 이같은 반응을 어떻게 처리하느냐 하는 것이 지지치료와 역동적 치료의 차이를 결정하는 중요한 요인이 된다. 지지치료에서는 이러한 왜곡된 전이 반응을 최소한으로 줄이도록 하고, 치료자 편에서 그 전이욕구를 치료적으로 유익하게 충족시켜 주고, 치료자 환자간의 현실적인 상호작용 수준에 머물 수 있도록 한다. 그러나 통찰치료에서는 전이란 갈등의 제요소를 반복하는 것이고, 중요인물과의 과거관계에서 비롯되거나, 또 현재관계와 현재상황에서 비롯된 내적 갈등을 치료관계에서 좀 더 활성화시키고 환자를 관찰할 수 있는 잘 통제된 상황으로 삼는다. 그리고 환자로 하여금 정서적으로 의미 있고 중요한 경험을 직접 체험케하고, 이러한 직접적인 상황 속에서 자신을 관찰하고, 그같은 갈등을 해결하기 위해서 효과적인 방법을 발견하는 기회로 삼는다. 전이는 바꿔 말하면 치료자에 대한 의존적이고 집착하는 환자의 태도로 표현될 수 있다. 치료자가 어떤 마술적인 능력을 가진 전능한 존재라는 기대 하에 의존적인 감정이 충족되지 않으면 환자는 노골적으로 분노하고 더 우울하게 된다. 이러한 의존과 분노가 결합돼서 치료자에게 무의식적인 원망을 느끼는 것이 전이의 특징이다. 이러한 상태에서는 환자는 매우 단순한 결정조차도 내리지 못한다. 예를 들어 "그 직업을 갖기로 결정해야 할지 말아야 할지 모르겠어요"라고 치료자에게 결정을 요청할 때 치료자가 "함께 의논해 봅시다" 또는 "결정은 당신에게 달렸지만 함께 의논할 수는 있습니다"라는 말로 반응한다면 환자는 자신이 거절당한 것처럼 분노를 느낀다. 반면에 치료자가 조언을 제시하면, 그 조언이 잘못되었다는 것을 입증하는 새로운 정보를 제시하는 것이 보통이다. 의존적 감정과 분노간에는 밀접한 관계가 있음이 드러나며 따라서 중립적인 태도가 중요하다. 4.역전이 역전이는 환자에 대한 치료자의 긍정적, 부정적 반응이다. 역전이는 모든 치료자에게서 일어난다. 역전이가 일어났을 때는 치료자는 그것을 의식할 수 있어야 하고, 그같은 의식을 통해서 역전이를 상쇄해 버릴 수 있어야 한다. 즉 자신의 역전이 반응에 관한 자각을 확대해 나가고 그럼으로써 역전이를 해결하거나 아니면 보다 잘 순응할 수 있게 되는 것이 중요하다. 치료전문가로서 역전이를 의식하고 처리할 수 있는 능력을 갖는다는 것은 필수조건이고 개인적인 불쾌감에 직면할 수 있는 용의를 항상 갖추고 있어야 한다. 역전이에는 긍정적인 것과 부정적인 것이 있다. 부정적일 때는 치료자가 시기에 맞지 않게 너무 일찍 치료를 종결지으려고 할 수가 있고, 반대로 역전이가 과도하게 긍정적인 경우에는 치료자가 환자와 관계를 종결짓기를 싫어하거나 꺼려하게 되어서, 치료의 종결이 불필요하게 지연될 수가 있다. 치료가 잘되어서 그 진보가 현저하게 나타난 경우에는 그 환자에게 애착을 갖게 될 수 있으나 이것은 청산되어야 한다. 치료자도 치료종결에 대한 자신의 상실감에 직면하고 해결하여야 한다. <참고문헌> 김기석 역 (1978) 정신치료의 이론과 실제, 서울 : 고려대학교 출판부 김 연 역 (1979) 우울증의 원인과 치료, 서울 : 보이스사 김 연 (1985) 우울증의 귀인모형에 관한연구, 박사학위 청구논문, PP. Beck, A. T., et. al. (1984) Cognitive Therapy of Depression, N.Y. : The Guilford Press Freud, S. (1957) Mourning and melancholia, Standard Edition of Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol XIV, London : Hogarth Press Mackinnon, R. A. and Michels, R.. (1971) The Psychiatric Interview in clinical practice, Philadelphia, Pa. : Saunders Co. Taylor, G. J. (1989) Psychosomatic Medinine and Contemporary Psychoanalysis, Madison Connecticut : International Universities Press, Inc.